→ Τι ονομάζουμε πρωτοπαθείς κιρσούς των κάτω άκρων;

 

 

 

Οι κιρσοί είναι ανευρυσματικές διευρύνσεις των φλεβών που παίρνουν σφαιρική, ατρακτοειδή ή κυλινδρική μορφή με ευθεία ή οφιοειδή πορεία.

 

 

 

→ Πόσο συχνή πάθηση αποτελούν οι κιρσοί των κάτω άκρων;

 

 

 

Οι κιρσοί αποτελούν πιθανότατα την πιο συχνή πάθηση για τους χειρουργούς. Η συχνότητα τους υπολογίζεται στο 50% περίπου των ενηλίκων γυναικών και 40-45% των ενηλίκων ανδρών. Τα ποσοστά αυξάνουν με την αύξηση της ηλικίας.

 

 

 

→ Τι προκαλούν οι κιρσοί των κάτω άκρων;

 

 

 

Αποτελούν την πιο συχνή αιτία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Με τον όρο αυτό εννοούμε την ύπαρξη συνεχούς φλεβικής υπέρτασης λόγω φλεβικής στάσης από την ύπαρξη επιδεινούμενων πρωτοπαθών κιρσών(95% περιπτώσεων), την αγενεσία των βαλβίδων καθώς και την ύπαρξη μεταθρομβωτικού συνδρόμου(παρουσία κατεστραμμένων φλεβικών βαλβίδων) συνέπεια της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

 

    

 

→ Ποιοι παράγοντες συμβάλλουν στην αύξηση της συχνότητας της πάθησης αυτής;

 

 

 

Η ηλικία βρέθηκε ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην αύξηση εμφάνισης των κιρσών όπως επίσης και η κληρονομικότητα.

 

Οι ορμονικές επιδράσεις των οιστρογόνων και της προγεστερόνης(γυναικείες ορμόνες) τόσο κατά την εφηβεία, την εγκυμοσύνη ή την λήψη αντισυλληπτικών χαπιών παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην  δημιουργία των κιρσών ή των αραχνοειδών φλεβών. Το γυναικείο φύλο καθώς και η παρατεταμένη ορθοστασία που παρατηρείται σε ορισμένα επαγγέλματα αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες, χωρίς να αποδεικνύεται όμως κάποια σταθερή σχέση μεταξύ κιρσών και ορθοστασίας. Η αύξηση του σωματικού βάρους με αύξηση της πίεσης, αυξάνει την πίεση που ασκείται στις φλέβες καθώς επίσης και η αύξηση της θερμοκρασίας.

 

Η πάθηση αυτή επηρεάζει κυρίως τα κάτω άκρα λόγω της ανάγκης λειτουργίας τους ενάντια στην βαρύτητα με κατεύθυνση προς την καρδιά καθώς και του μεγαλύτερου όγκου αίματος που έχουν να μεταφέρουν. Στα άνω άκρα είναι ασυνήθιστη η παρουσία τους.

 

 

 

 

 

→ Τι συμπτώματα παρουσιάζουν οι ασθενείς με κιρσούς των κάτω άκρων;

 

 

 

Τα συμπτώματα των ασθενών με κιρσούς των κάτω άκρων ποικίλλουν ανάλογα με τον βαθμό ανεπάρκειας των βαλβίδων της μείζονος σαφηνούς φλέβας, την ύπαρξη ή μη βαλβιδικής ανεπάρκειας των διατιτραινουσών φλεβών καθώς και την ικανότητα της μυικής αντλίας της γαστροκνημίας να διατηρεί χαμηλή την φλεβική πίεση κατά την βάδιση.

 

Πολλές φορές ασθενείς με μικρού μεγέθους κιρσούς στα κάτω άκρα παρουσιάζουν εντονότερη συμπτωματολογία από ασθενείς με μεγαλύτερου μεγέθους κιρσούς στα κάτω άκρα.

 

Τα συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι πόνος, εύκολη κόπωση, αιμωδίες, αίσθημα βάρους και αδυναμίας με ή χωρίς την παρουσία οιδήματος κυρίως κατά τις απογευματινές ή βραδυνές ώρες. Χαρακτηριστικό σημείο αποτελεί η βελτίωση ή εξαφάνιση των συμπτωμάτων με την ανύψωση των κάτω άκρων άνωθεν του επιπέδου της καρδιάς.

 

 

 

 

 

→ Τι επιπλοκές μπορούν να προκαλέσουν οι κιρσοί στα κάτω άκρα;

 

 

 

Μπορεί να εμφανισθούν ρήξη και θρόμβωση των κιρσών. Η ρήξη συνήθως δεν είναι σοβαρή και μπορεί κάποιος να την ελέγξει με απλή πίεση. Εξαίρεση αποτελούν οι κλινήρεις και ηλικιωμένοι ασθενείς που λόγω μεγάλης απώλειας αίματος μπορεί να διατρέξουν άμεσο κίνδυνο για την ζωή τους. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή λόγω κάποιου συνοδού προβλήματος απαιτείται μεγαλύτερη διάρκεια αιμόστασης. Η θρόμβωση των κιρσών προκαλεί τοπική επιπολής(επιφανειακή) θρομβοφλεβίτιδα με συμπτώματα θερμού και ερυθρού δέρματος όπως και ευαισθησίας και πιθανού οιδήματος στην πορεία της φλέβας με πιθανή ανάμειξη και του περιβάλλοντος ιστού. Στην περίπτωση αυτή αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα.

 

Σημεία δερματίτιδας(υπερμελάγχρωση) παρατηρούνται  σε ορισμένες περιοχές κυρίως στον έσω σφυρό(αστράγαλο). Αυτό προκαλείται από την μηχανική καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων λόγω άναρχης ροής στις διατιτραίνουσες φλέβες και την εναπόθεση αιμοσιδερίνης. Παρατηρείται επίσης εμφάνιση φλεγμονωδών στοιχείων με παράλληλη παρουσία οιδήματος, ερυθρότητας καθώς και ευαισθησία.

 

Σε προχωρημένες καταστάσεις μπορούμε να συναντήσουμε  δερματική νέκρωση με παρουσία έλκους στις περιοχές αυτές κυρίως στην έσω επιφάνεια του τελικού τριτημορίου της κνήμης  με ή χωρίς την παρουσία βακτηριακής επιμόλυνσης. Η θεραπεία στην περίπτωση αυτή είναι ιδιαίτερα χρονοβόρα και απαιτητική.

 

 

 

→ Ποιες είναι οι εργαστηριακές εξετάσεις για την μελέτη του φλεβικού συστήματος;

 

 

 

Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος (triplex) φλεβών, αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την ανάδειξη ή μη της παρουσίας θρομβώσεων στο φλεβικό σύστημα καθώς και βαλβιδικής ανεπάρκειας με παρουσία ή μη παλίνδρομης ροής. Άλλες επεμβατικές μέθοδοι μελέτης αποτελούν ο προσδιορισμός των φλεβικών πιέσεων κατά το βάδισμα και η φλεβογραφία που εκτελείται σε περιπτώσεις με αμφισβητούμενες πληροφορίες.

 

 

 

→ Υπάρχει θεραπεία για να αντιμετωπίσω τους κιρσούς;

 

 

 

Η αντιμετώπιση των κιρσών εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως ο αισθητικός, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η παρουσία αλλοιώσεων στο δέρμα καθώς και εξελκώσεων. Οι ασθενείς με δευτεροπαθείς κιρσούς(μετά από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση) αποτελούν ιδιαίτερη ομάδα ασθενών με ειδική αντιμετώπιση. Η θεραπεία που εφαρμόζεται σε ασθενείς με κιρσούς είναι η συντηρητική, η σκληροθεραπεία καθώς και η χειρουργική.

 

 

 

→ Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η συντηρητική αντιμετώπιση;

 

 

 

Η συντηρητική θεραπεία με εξωτερική συμπίεση(ελαστικές κάλτσες) αφορά ασθενείς σε πρώιμα στάδια έναρξης της φλεβικής ανεπάρκειας χωρίς ενοχλητικά συμπτώματα, ή ασθενείς με σοβαρές συνοδές παθήσεις που καθιστούν την χειρουργική αντιμετώπιση τους υψηλού κινδύνου. Η χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών όπως τα πχ. τα φλαβονοειδή μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα του ασθενούς χωρίς να εξαφανίζει την υποκείμενη αιτία.

 

 

 

→ Ποιους ασθενείς αφορά η σκληροθεραπεία;

 

 

 

Η σκληροθεραπεία αφορά την τοπική έγχυση αφρού ή  σκληρυντικών ουσιών για την συστηματική εξάλειψη ενδοδερμικών και υποδορίων φλεβών που ανεπαρκούν(φλεβεκτασίες-ευρυαγγείες). Οι ουσίες αυτές προκαλούν βλάβη στο ενδοθήλιο των φλεβών και στην πλειονότητα των περιπτώσεων την μετατρέπουν σε ινώδη χορδή(μη λειτουργική φλέβα).

 

 

 

→ Ποια μέθοδος έχει δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με συμπτωματικούς κιρσούς;

 

   

 

Παρόλο που η συντηρητική θεραπεία σε συνδυασμό με την σκληροθεραπεία έδωσαν αρχικά καλά αποτελέσματα, οι περισσότεροι ασθενείς με κιρσούς σήμερα υποβάλλονται σε απολίνωση και αφαίρεση των επιπολής φλεβών(μείζονος ή ελάσσονος σαφηνούς φλέβας) με την μέθοδο strippingbyinvagination. Ακολουθεί απολίνωση ή όχι των διατιτραινουσών φλεβών καθώς και αφαίρεση των υποδορίων κλάδων. Αυτή η μέθοδος έδωσε τα καλύτερα και σε βάθος χρόνου αποτελέσματα 5-10 ετών.

 

Η επέμβαση γίνεται υπό περιοχική αναισθησία. Ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα μετεγχειρητικά και λίγες ώρες αργότερα αποχωρεί από το νοσοκομείο πλήρως κινητοποιημένος.

 

 

 

→ Τι ακριβώς κάνουν και ποιος είναι ο ρόλος των σύγχρονων ελάχιστα επεμβατικών θεραπευτικών μεθόδων;

 

 

 

Οι σύγχρονες θεραπευτικές μέθοδοι ανταγωνίζονται τις κλασσικές μεθόδους αφαίρεσης της φλέβας όπως ο ενδοφλέβιος καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητες RF ή LASER. Οι μέθοδοι αυτοί βασίζονται στην ιδέα ότι ένας καθετήρας εισάγεται διαμέσου του δέρματος στην παθολογική φλέβα και χρησιμοποιώντας ραδιοσυχνότητες ή laserπροκαλούν την καταστροφή και θρόμβωση της φλέβας με την βοήθεια της θερμότητας με συνέπεια την ινώδη συστολή και καταστροφή της. Η μέθοδος εκτελείται υπό τοπική αναισθησία με ή χωρίς την αφαίρεση παράπλευρων κλάδων με φλεβεκτομές ή ενδεχόμενη υποστηρικτική μικροσκληροθεραπεία, και το πλεονέκτημα τους είναι η γρήγορη επιστροφή του ασθενούς στην καθημερινή πράξη.

 

 

 

 

 

                                                ΟΞΕΙΕΣ ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

 

 

 

Οι εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις των κάτω άκρων αποτελούν παθήσεις απειλητικές για την ζωή του ασθενούς με επιπλοκές όπως η πνευμονική εμβολή και το μεταθρομβωτικό σύνδρομο.

 

 

 

→ Πόσο συχνά συναντάμε ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;

 

 

 

 Η ετήσια επίπτωση της στον γενικό πληθυσμό υπολογίζεται στο 5/10000. Αυξανόμενος με την αύξηση της ηλικίας

 

 

 

→ Υπάρχουν ασθενείς υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων;

 

 

 

Η αύξηση της ηλικίας, ο καρκίνος, οι διαταραχές πήξης, οι χειρουργικές επεμβάσεις, το τραύμα, το κάπνισμα, η ακινητοποίηση, η παχυσαρκία, η ορμονική υποκατάσταση και φυσικά η παρουσία προηγούμενου επεισόδιου εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

 

 

 

→ Με τι συμπτώματα μπορούν να εκδηλωθούν;

 

 

 

Το άλγος στην γαστροκνημία(τόσο κατά την βάδιση όσο και την ανάπαυση), η παρουσία οιδήματος όπως και ωχρότητας ή κυάνωσης σε μαζική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να παρουσιασθεί σαν πρώτη εκδήλωση με την μορφή πνευμονικής εμβολής.

 

 

 

 → Ποιες εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις μπορούν να διενεργηθούν;

 

 

 

Μπορεί να μετρηθεί με τα D-dimers. Παρατηρείται αύξηση τους στην οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση όπως και σε κάποιες άλλες καταστάσεις όπως ο καρκίνος ή η φλεγμονή. Η διπλή υπερηχοτομογραφία (duplex) είναι  ακριβής στην εντόπιση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ιδιαίτερα κεντρικότερα της ιγνυακής φλέβας χωρίς αντενδείξεις.

 

 

 

→ Πως μπορώ να αντιμετωπίσω συντηρητικά την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;

 

 

 

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιείται σαν αρχική θεραπεία με την όσο το δυνατόν ταχύτερη έναρξη της. Η βαρφαρίνη χορηγείται ταυτόχρονα με την ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μέχρι το INR να λάβει τιμές 2,0 έως 3.0 για 2 ημέρες πριν την παύση χορήγησης της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Ο συστηματικός έλεγχος του χρόνου προθρομβίνης κατά την διάρκεια της θεραπείας οδηγεί σε καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα καθώς και στην αποφυγή παρενεργειών σχετιζόμενων με το φάρμακο. Σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση της κατέχει επίσης η συμπιεστική θεραπεία με ελαστικές κάλτσες(πίεση 30-40 mmHgστο σφυρό). Ο μηχανισμός πήξης πρέπει να ελέγχεται σε επιλεγμένους ασθενείς.

 

 

 

→ Πόσο διαρκεί η θεραπεία;

 

 

 

Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 3 μήνες σε ασθενείς με ιδιοπαθή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Σε περιπτώσεις ασθενών με σταθερούς αιτιολογικούς παράγοντες όπως ο καρκίνος και οι διαταραχές πήξης μπορεί να εξετασθεί ακόμα και η επιλογή της μόνιμης αντιπηκτικης θεραπείας. Η θεραπεία συμπίεσης πρέπει να συνεχίζεται μέχρι και 2 χρόνια μετά από επεισόδιο οξείας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, για την προστασία του ασθενούς από το μεταθρομβωτικό σύνδρομο που οδηγεί στην καταστροφή των φλεβικών βαλβίδων.

 

 

 

→ Ποιες είναι οι ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης της;

 

 

 

 

 

Η διατήρηση της βαλβιδικής επάρκειας αποτελεί τον βασικό ρόλο αντιμετώπισης της. Ένδειξη έχουν μόνο επιλεγμένοι νέοι ασθενείς, με οξεία, μαζική, άνωθεν του βουβωνικού συνδέσμου θρόμβωση. Σημαντικό είναι η θρόμβωση να είναι πρόσφατη <7 ημερών και να υπάρχει προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς. Ακολουθεί συστηματική ή με καθετήρα θρομβόλυση και σε περίπτωση υπολειπόμενων βλαβών ακολουθεί αγγειοπλαστική και ενδεχόμενη τοποθέτηση ενδονάρθηκα(stent).  Άλλη μέθοδος αποτελεί η αφαίρεση του θρόμβου με χειρουργική θρομβεκτομή με την βοήθεια καθετήρων  Fogartyή με συσκευές μηχανικής αφαίρεσης. Η επέμβαση κατά Palmaέχει περιγραφεί σε περίπτωση ετερόπλευρης απόφραξης κοινής λαγονίου φλέβας.

 

 

 

                                                ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

 

 

 

→ Πόσο συχνές είναι οι θρομβώσεις των άνω άκρων;

 

 

 

Οι θρομβώσεις της υποκλειδίου και μασχαλιαίας φλέβας υπολογίζεται στο 12%  όλων των θρομβώσεων.

 

 

 

 → Ποιες είναι οι αιτίες πρόκλησης της;

 

 

 

Η αυτόματη ή λόγω προσπαθείας θρόμβωση γνωστή ως σύνδρομο Paget-Schroetter αποτελεί  αιτία σε νεαρά κυρίως άτομα μετά από έντονη σωματική άσκηση του άνω άκρου. Αφορά κυρίως το δεξιό άνω άκρο και τους άνδρες. Άλλη αιτία αποτελεί ο τραυματισμός της φλέβας με την τοποθέτηση κεντρικών καθετήρων για διάφορους λόγους  όπως η χορήγηση υγρών και φαρμακών ή βηματοδοτών για τον έλεγχο της καρδιακής λειτουργίας. Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου με την συμπίεση της μασχαλιαίας φλέβας στην περιοχή της θωρακικής εξόδου μπορεί να προκαλέσει επίσης θρομβώσεις, όπως και η υπερπηκτικότητα του αίματος.

 

 

 

→ Ποια είναι η κλινική εικόνα μιας εν τω βάθει θρόμβωσης ενός άνω άκρου;

 

 

 

Το άλγος του άκρου, με συνοδό οίδημα και αίσθημα βάρους  μπορεί να περιγράψει την κλινική του εικόνα.

 

 

 

→ Ποια είναι η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής;

 

 

 

Η συχνότητα της αναφέρεται στο 8-14% των περιπτώσεων

 

 

 

→ Πως μπορώ να κάνω διάγνωση;

 

 

 

Η διάγνωση γίνεται κλινικά και επιβεβαιώνεται  με την χρήση του Duplexή  της έγχρωμης υπερηχογραφίας. Σε ιδιαίτερες περιπτώσεις μπορούμε να προχωρήσουμε σε φλεβογραφία.

 

 

 

→ Ποια είναι η θεραπεία της;

 

 

 

Η αντιπηκτική αγωγή έχει σαν κύριο σκοπό τον περιορισμό της θρόμβωσης καθώς και την αποφυγή της πνευμονικής εμβολής. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η ανύψωση του άνω άκρου χωρίς απαγωγή. Η φλέβα μπορεί να παραμείνει βατή μέσω της θρομβόλυσης  με ή χωρίς την τοποθέτηση stent. Μπορεί να χρειαστεί ακόμα και η αφαίρεση της υπεράριθμης ή έκτοπης πλευράς σε σύνδρομο θωρακικής εξόδου.  

 

 

 

                                               

 

                                                                ΕΥΡΥΑΓΓΕΙΕΣ

 

 

 

→ Τι εννοούμε με τον όρο ευρυαγγείες;

 

 

 

Με τον όρο ευρυαγγείες εννοούμε τις διατεταμένες φλέβες (0,1-1mm) κάτωθεν του δέρματος χρώματος μπλέ ή κόκκινου αναλόγου της διαμέτρου τους ενώ το υπόλοιπο δέρμα παραμένει φυσιολογικό.

 

 

 

→ Ποια είναι τα αίτια που τις προκαλούν;

 

 

 

Γενετικοί παράγοντες (κληρονομικότητα ή οι συγγενείς νευροαγγειοπάθειες κ.α)

 

Επίκτητοι παράγοντες (κιρσοί, νοσήματα κολλαγόνου)

 

Ορμονικοί παράγοντες (εγκυμοσύνη, οιστρογόνα,φάρμακα)

 

Φυσικοί παράγοντες (τραύμα, ακτινοβολία, λοίμωξη)

 

 

 

→ Πως διαγιγνώσκονται;

 

 

 

Διαγιγνώσκονται κλινικάαπό τον ιατρό και επιβεβαιώνονται με το Triplex(για το επιπολής και εν τω βάθει φλεβικό σύστημα) καθώς και την διαφανοσκόπηση για τις φλεβεκτασίες και τις ευρυαγγείες.

 

 

 

→ Τι συμπτώματα προκαλούν και αν είναι επικίνδυνες;

 

 

 

Δεν προκαλούν συνήθως κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα παρά μόνο αισθητικής φύσεως. Σπάνια δε, παρουσιάζουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά της φλεβικής ανεπάρκειας. Μπορούν να υποκρύπτουν βαθύτερο πρόβλημα ανεπάρκειας στα μεγαλύτερα φλεβικά στελέχη όπως πχ(οι σαφηνείς φλέβες ή οι κλάδοι τους) και γι'αυτό αντιμετωπίζονται τελευταίες αφού έχουμε βεβαιωθεί για την επάρκεια ή μη των κύριων φλεβικών κλάδων.

 

 

 

→ Πώς μπορώ να τις αντιμετωπίσω;

 

 

 

Με την μικροσκληροθεραπεία επιτυγχάνεται εξάλειψη των μικρών φλεβών του δέρματος  και κάτωθεν αυτού που ανεπαρκούν(ευρυαγγείες και φλεβεκτασίες). Οι χημικές ουσίες που εγχύονται μέσα στην φλέβα στην πλειονότητα των περιπτώσεων την αποκλείουν από την κυκλοφορία του αίματος. Ο τελικός σκοπός είναι η επίτευξη καλού λειτουργικού και αισθητικού αποτελέσματος.