Λεπτομέρειες

Κατηγορία: Αρτηριακές Παθήσεις

→ Τι εννοούμε με τον όρο ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;

Ο όρος ανεύρυσμα προέρχεται από τον ελληνικό όρο «ανευρύνειν» που σημαίνει διευρύνει. Οπότε εννοούμε την μόνιμη εντοπισμένη διάταση ή διεύρυνση της κοιλιακής αορτής τουλάχιστον κατά 50% της διαμέτρου της υπόλοιπης φυσιολογικής κοιλιακής αορτής του ίδιου ατόμου. Ο πιο αποδεχτός ορισμός είναι εάν η διάμετρος της κοιλιακής αορτής τόσο για τους άνδρες όσο και τις γυναίκες είναι μεγαλύτερη των 3.0εκ. Όταν αναφερόμαστε σε ανευρύσματα των κοινών λαγονίων αρτηριών είναι τα 1.8εκ.

→ Πόσο συχνά συναντάμε ένα ασθενή με ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή;

Μία μεγάλη μελέτη πληθυσμού στις ΗΠΑ ηλικίας 50-79 ετών έδειξε συγκέντρωση ανευρυσμάτων στην κοιλιακή αορτή δηλαδή διάμετρο της κοιλιακής αορτής μεγαλύτερης των 3εκ στο 5.9% του γενικού πληθυσμού ιδιαίτερα σε λευκούς άνδρες καπνιστές.

→ Γιατί είναι τόσο σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ένας ασθενής έχει ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή;

Σκοπός μας είναι γνωρίζοντας την ύπαρξης ενός ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή να αποφύγουμε την φυσική εξέλιξη της νόσου που είναι η ρήξη και η μοιραία κατάληξη του ασθενούς. Η ρήξη του ανευρύσματος έχει συνδεθεί με την διάμετρο του ανευρύσματος. Όσο πιο μεγάλη είναι η διάμετρος του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής τόσο πιο μεγάλη είναι και η πιθανότητα ρήξης αυτής. Για παράδειγμα ένα ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μεγίστης διαμέτρου 5-6εκ έχει πιθανότητα ρήξης 5-10% στο έτος, όταν η διάμετρος του φτάνει τα 6-7εκ τότε η πιθανότητα του αυξάνει στο 10-20% ενώ για ανευρύσματα>7εκ. έχουμε μεγαλύτερες πιθανότητα ρήξης στο έτος. Έχει διαπιστωθεί ότι το 50-70% των ασθενών που καταφέρνουν να φτάσουν στο νοσοκομείο με ρήξη ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή έχει μοιραία κατάληξη.

→ Ποιοι είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες για την δημιουργία και εξέλιξη ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής;

Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την δημιουργία ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι η αύξηση της ηλικίας, το ανδρικό φύλο, και το κάπνισμα. Ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό(κληρονομικότητα) για ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή ιδιαίτερα σε συγγενείς πρώτου βαθμού συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής αποτελούν το ιστορικό ανευρυσμάτων σε άλλες περιοχές, η στεφανιαία νόσος, η νόσος των καρωτίδων, η αθηρωμάτωση, η αυξημένη χοληστερίνη καθώς και η αρτηριακή υπέρταση. Σημαντικός είναι επίσης ο γενετικός παράγοντας. Οι έγχρωμοι καθώς και οι ασιατικής καταγωγής πληθυσμοί με σακχαρώδη διαβήτη φαίνεται ότι προστατεύονται.

→ Τι συμπτώματα δίνει το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής;

Τις πιο πολλές φορές το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής δεν δίνει κάποιο σύμπτωμα αλλά παραμένει σιωπηρό. Η ανακάλυψη του μπορεί να γίνει κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης με την ψηλάφηση του ασθενούς από τον ιατρό. Η ευαισθησία της μεθόδου(ψηλάφηση) εξαρτάται από την διάμετρο του ανευρύσματος. Τις πιο πολλές φορές γίνεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο με υπερήχους ή αξονική τομογραφία έχοντας συμπτώματα από κάποιο άλλο γειτονικό όργανο όπως οι νεφροί ή η χοληδόχος κύστη. Στις περιπτώσεις που δώσει συμπτωματολογία τις περισσότερες φορές έχουμε κοιλιακό άλγος ή παρουσία άλγους στην πλάτη, μπορεί επίσης να εμφανισθεί με εικόνα περιφερικής εμβολής στα κάτω άκρα, μετεωρισμού, τάση για έμετο, διάρροια από το γαστρεντερικό σύστημα ή ακόμα και υδρονέφρωση στο ουροποιητικό σύστημα σε κάποιες ειδικές κατηγορίες ανευρυσμάτων όπως τα φλεγμονώδη.

→ Υπάρχει κάποια μέθοδος μη επεμβατική, φτηνή σε κόστος με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα ικανή να εφαρμοσθεί σε μεγάλες ομάδες πληθυσμού(screening) για την διάγνωση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής και ποιοι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε αυτήν;

Μετά την κλινική εξέταση και ψηλάφηση του ασθενούς από τον ιατρό για ανεύρεση τυχόν ψηλαφητής σφύζουσας μάζας στην κοιλιά, μπορούμε με το γνωστό triplex της κοιλιακής αορτής που αποτελεί μία αρκετά αξιόπιστη και ανώδυνη μέθοδο να αναγνωρίσουμε και να μετρήσουμε την διάμετρο ενός ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή. Ο πληθυσμός που πρέπει να υποβάλλεται σε triplex της κοιλιακής αορτής είναι όλοι οι άνδρες >65 ετών καθώς γυναίκες καπνίστριες ή με θετικό οικογενειακό ιστορικό(κληρονομικότητα) για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

→ Ποια ανευρύσματα αντιμετωπίζονται συντηρητικά(φαρμακευτικά) και ποια έχουν ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση;

Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής που μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά είναι για τους άνδρες μέχρι τα 5.5εκ. ενώ για τις γυναίκες είναι τα 5εκ. Η διάμετρος του ανευρύσματος αποτελεί την πιο σημαντική παράμετρο ενώ η παρουσία συμπτωμάτων από το ανεύρυσμα καθώς και ο ρυθμός αύξησης του ανευρύσματος αποτελούν αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες. Ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση μπορούν να έχουν τα σακοειδή ανευρύσματα ακόμα και σε μικρότερη διάμετρο από αυτή των κλασσικών ατρακτοειδών ανευρυσμάτων ή όταν υπάρχει αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος > 0.6εκ μέσα στο έτος

→ Πως μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά(φαρμακευτικά) ένα ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή;

Έχει βρεθεί ότι η χρήση των στατινών, μιας κατηγορίας φαρμάκων που μειώνουν την χοληστερίνη έχουν θετική επίδραση στο ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής και την μείωση της καρδιακής νοσηρότητας και θνητότητας. Η χρήση β-αναστολέων συστήνεται επίσης σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή ισχαιμία του μυοκαρδίου κατά την κόπωση όταν πρόκειται να χειρουργηθούν. Σε πειραματικές μελέτες έχουν αποδειχθεί ωφέλιμα ορισμένα αντιβιοτικά. Σημαντικό είναι επίσης να διακόψουμε το κάπνισμα, να ρυθμίσουμε την αρτηριακή πίεση <140/90 mmHg και να χορηγήσουμε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε μικρές δόσεις εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη.

→ Ποιες εξετάσεις είναι απαραίτητες στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου;

Οι ασθενείς με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής τις περισσότερες φορές πάσχουν από διάφορα άλλα συνοδά προβλήματα όπως η καρδιά, οι πνεύμονες και οι νεφροί. Η ανάδειξη των προβλημάτων αυτών και η θεραπευτική τους αντιμετώπιση, αποτελούν πρωταρχικής σημασίας για την επιτυχή έκβαση της χειρουργικής αποκατάστασης ενός ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή.

→ Ποιες απεικονιστικές εξετάσεις μπορούν να εκτελεσθούν ενόψει χειρουργικής αποκατάστασης ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής;

Η κατανόηση της μορφολογίας του ανευρύσματος είναι δεσπόζουσας σημασίας σε συνδυασμό με την ύπαρξη συνοδών προβλημάτων του ασθενούς για την καταλληλότητα ή μη της αποκατάστασης καθώς και την επιλογή της μεθόδου που θα ακολουθηθεί. Η αξονική αγγειογραφία(CTA) αποτελεί την μέθοδο εκλογής προεγχειρητικά δίνοντας μας πολύτιμες πληροφορίες για την μορφολογία του ανευρύσματος, και επιτρέποντας μας να μετρήσουμε διάφορες παραμέτρους(sizing) ικανές να μας επιτρέψουν να αντιμετωπίσουμε το ανεύρυσμα. Μπορούμε επίσης να κατανοήσουμε την ανατομία των γειτονικών δομών και πιθανών ανατομικών παραλλαγών τους. Αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για τον σχεδιασμό τόσο της ενδαγγειακής(ελάχιστα επεμβατικής) όσο και της ανοιχτής χειρουργικής αποκατάστασης. Η μαγνητική αγγειογραφία(ΜRΑ) μπορεί να προσφέρει προεγχειρητικά αξιόπιστες εικόνες για την μελέτη της μορφολογίας του ανευρύσματος δίχως την ιονίζουσα ακτινοβολία της αξονικής αγγειογραφίας και την ανάγκη λήψης ιωδιούχου σκιαγραφικού φαρμάκου. Στα μειονέκτηματα της λαμβάνεται υπόψιν το υψηλό κόστος και ο μεγάλος χρόνος εξέτασης.

→ Τι είναι η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση;

Στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση κάνοντας μέση τομή στην κοιλιακή χώρα διανοίγουμε την κοιλία μέχρι τον οπισθοπεριτοναικό χώρο όπου συναντάται η κοιλιακή αορτή. Ακολουθεί αποκλεισμός της αορτής με ειδικές λαβίδες κεντρικά και περιφερικά του ανευρύσματος, εκτομή του και αντικατάσταση με συνθετικό μόσχευμα. Στην συνέχεια γίνεται σύγκλειση της κοιλιάς και συρραφή του τραύματος. Ο ασθενής μεταφέρεται στην μονάδα εντατικής θεραπείας για έλεγχο των ζωτικών λειτουργιών και στην συνέχεια στον θάλαμο. Η συνολική διάρκεια νοσηλείας είναι 5-6 ημέρες.

→ Τι είναι η ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή μέθοδος;

Στην ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή μέθοδο γίνεται παρασκευή των μηριαίων αρτηριών στην βουβωνική χώρα. Μετά την παρακέντηση με βελόνη και με την βοήθεια συρμάτων οδηγών και καθετήρων, διαμέσου θηκαριών, τοποθετείται το μόσχευμα μέσα στο αυλό του ανευρύσματος πάντα υπό την καθοδήγηση ακτινοσκοπικού μηχανήματος και αφού έχει προηγηθεί κατάλληλη προεγχειρητική μελέτη(sizing) του ανευρύσματος με την αξονική αγγειογραφία(CTA). Ακολουθεί τελική αγγειογραφία για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων και ο ασθενής μεταφέρεται στην μονάδα εντατικής θεραπείας για έλεγχο των ζωτικών σημείων και στην συνέχεια στον θάλαμο με συνολική διάρκεια νοσηλείας 2-3 ημερών.

→ Ποια μέθοδος είναι η καταλληλότερη για την αποκατάσταση ενός ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή;

Οι πιο διαδεδομένες επιλογές στην αποκατάσταση ενός ανευρύσματος είναι η ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή αποκατάσταση καθώς και η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με εκτομή του ανευρύσματος και αντικατάσταση του με συνθετικό μόσχευμα όπως έχουμε προαναφέρει. Στην ενδαγγειακή αποκατάσταση σε σύγκριση με την ανοιχτή επέμβαση έχουμε μειωμένο χρόνο στο χειρουργείο, αποφυγή γενικής αναισθησίας, μικρότερο τραύμα και μετεγχειρητικό πόνο, μειωμένη παραμονή στην μονάδα εντατικής θεραπείας και στο νοσοκομείο με μειωμένη μετεγχειρητική θνητότητα. Σημαντικός παράγοντας για την επιλογή της ελάχιστα επεμβατικής ή της ανοιχτής αποκατάστασης ενός ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή αποτελεί η μορφολογία του ανευρύσματος καθώς και η ύπαρξη συνοδών παθήσεων. Μία άλλη ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την αποκατάσταση ενός ανευρύσματος είναι η λαπαροσκοπική χειρουργική που ανθεί σε ορισμένες ευρωπαικές χώρες.

→ Μετά την επεμβατική ή ανοιχτή χειρουργική κρίνεται απαραίτητο να μεταφερθώ στην μονάδα εντατικής θεραπείας;

Η παραμονή στην μονάδα εντατικής θεραπείας κρίνεται απαραίτητη κυρίως μετά από ανοιχτή αποκατάσταση για τον καλύτερο έλεγχο της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων καθώς και του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών. Σημαντική είναι επίσης η παρακολούθηση των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ενδαγγειακή αποκατάσταση μετεγχειρητικά.

→ Είναι απαραίτητη η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών;

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών κυρίως μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση λαμβάνει μεγαλύτερη αξία σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση. Η επιβεβαίωση της επιτυχούς έκβασης της επέμβασης, αρχίζει με την ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση άμεσα μετεγχειρητικά και στην συνέχεια με αξονική αγγειογραφία στις 30 ημέρες, στους 6 μήνες, και στο έτος από την ημέρα της επέμβασης. Η παρουσία ή μη ενδοδιαφυγών και μετατόπισης του μοσχεύματος, είναι ικανές να βλάψουν το τελικό αποτέλεσμα απομόνωσης του ανευρύσματος ώστε να αποφευχθεί η ρήξη. Η επεμβατική παρέμβαση για πιθανή αντιμετώπιση τους μπορεί να κριθεί αναγκαία σε κάποιες περιπτώσεις